Der Unfall der Glória-Seilbahn, der sich am 3. September ereignete, hatte 16 Tote und etwa zwei Dutzend Verletzte zur Folge, darunter Portugiesen und Ausländer verschiedener Nationalitäten.

Im vorläufigen Unfallbericht stellt das Amt für die Verhütung und Untersuchung von Flugzeug- und Eisenbahnunfällen(GPIAAF) fest, dass die für den Tag des Unfalls vorgesehenen Inspektionen "als durchgeführt verzeichnet sind, obwohl es Anzeichen dafür gibt, dass sie nicht innerhalb des auf dem entsprechenden Protokollblatt angegebenen Zeitraums durchgeführt wurden".

"Während des Betriebs des Aufzugs beobachtete ein Mitarbeiter des Dienstleisters die Fahrzeuge und sprach mehrmals mit den Bremsern", heißt es in der Untersuchung, in der auch auf die Existenz eines täglichen, wöchentlichen, monatlichen und halbjährlichen Wartungsplans hingewiesen wird.

Den Ermittlern zufolge "wurden die vertraglich festgelegten und geplanten Wartungsmaßnahmen zwar in einem speziellen Aufzeichnungssystem, auf das Carris direkten Zugriff hat, als erledigt aufgezeichnet, es wurden jedoch Beweise dafür gesammelt, dass diese Aufzeichnungen nicht mit den tatsächlich durchgeführten Aufgaben übereinstimmen."

"Es gibt Belege dafür, dass kritische Aufgaben auf nicht standardisierte Weise mit unterschiedlichen Ausführungs- und Validierungsparametern durchgeführt wurden", heißt es in dem vorläufigen Bericht.

Keine Kabelbeobachtung

Die GPIAAF berichtet, dass am Tag des Unfalls und am Tag davor das Kabel in der Grube nicht beobachtet wurde und dies auch nicht in den Instandhaltungsverfahren vorgesehen war, "obwohl die Mitteilung in Bezug auf diesen spezifischen Aspekt widersprüchlich ist."

"Die wöchentlich vorgesehene Schmierung des Seils wurde am 28. August durchgeführt. Die monatliche Kabelinspektion wurde am 1. September durchgeführt", so die Ermittler.

Laut GPIAAF war "die Stelle, an der das Kabel brach, bei keiner dieser Inspektionen sichtbar", und es sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich festzustellen, "ob einige Zeit vor dem Bruch in dem sichtbaren Teil in der Nähe des Trampolins [Kabelbefestigungspunkts] Anzeichen für eine Kabelanomalie beobachtet werden konnten."

Carris hat die Wartung des Glória-Aufzugs seit über 20 Jahren an ein Dienstleistungsunternehmen vergeben.

Die Wartung wird seit 2019 von demselben Unternehmen durchgeführt, das zum Zeitpunkt des Unfalls mit einem Team von fünf Mitarbeitern arbeitete.

"Der Schulungsprozess für die fünf Techniker, deren Erfahrung zwischen 11 Jahren und 8 Monaten bei dem Unternehmen liegt, basiert auf der Vermittlung von praktischem Wissen in einem Arbeitsumfeld, ohne theoretische Schulungen oder spezielle technische Kurse für die verschiedenen Anlagen, die im Rahmen der laufenden Verträge gewartet werden", so die GPIAAF.

Das Wissen "wurde im Laufe der Jahre von den Carris-Technikern an die Ausführenden des Dienstleisters und von diesen wiederum weitergegeben."

Keine Aktualisierungen

Die von Carris entworfenen Ausführungsverfahren (Standards) "wurden seit vielen Jahren nicht mehr aktualisiert, und der Dienstleister verfügt auch nicht über das notwendige technische Personal mit speziellen Kenntnissen über Seilbahnen und die Mittel, um Wartungsmaßnahmen zu entwickeln, zu aktualisieren und an die betriebliche Realität anzupassen".

"Das technische Personal des Wartungsdienstleisters gibt den Arbeitern keine Anleitung oder Aufsicht über die spezifische Methode der Ausführung der Arbeiten, die von der Carris-Inspektion durchgeführt werden", betont die GPIAAF.

Das Qualitätssicherungssystem des Dienstleisters gewährleistet auch nicht die "Identifizierung von Schwachstellen oder die Ermittlung von Verbesserungsmöglichkeiten mit Schwerpunkt auf seinen Instandhaltungstätigkeiten, die sich hauptsächlich auf Fragen der Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz konzentrieren."