3 Eylül'de meydana gelen Glória füniküler kazası, Portekizli ve çeşitli milletlerden yabancı uyruklular da dahil olmak üzere 16 ölüm ve yaklaşık iki düzine yaralanmaya neden oldu.

Ön kaza raporunda, Uçak ve Demiryolu Kazalarını Önleme ve Soruşturma Ofisi (GPIAAF), kaza günü için planlanan denetimlerin “ilgili günlük kağıdında belirtilen süre içinde yapılmadığına dair kanıtlar olmasına rağmen, gerçekleştirilmiş olarak kaydedildiğini” belirtir.

Soruşturmada, günlük, haftalık, aylık ve yarı yıllık bir bakım planının varlığına dikkat çeken soruşturmada, “Asansörün çalışması sırasında, servis sağlayıcıdan bir işçi araçları gözlemledi ve birkaç kez frencilerle konuştu” deniyor.

Araştırmacılara göre, “sözleşmeyle öngörülen ve planlanan bakım eylemleri, Carr is'in doğrudan erişebildiği özel bir kayıt sisteminde tamamlanmış olarak kaydedilmesine rağmen, bu kaydın fiilen gerçekleştirilen görevlere uymadığına dair kanıtlar toplandı.”

Ön raporda, “Kritik görevlerin farklı yürütme ve doğrulama parametreleriyle standartlaştırılmamış bir şekilde gerçekleştirildiğine dair kanıtlar var” diyor.

Kablo gözlemi yok

GPIAAF, kaza gününde ve bir önceki gün kablonun çukurda gözlemlenmediğini ve bunun bakım prosedürleri kapsamında olmadığını bildiriyor, “ancak bildirim bu özel yönüyle ilgili çelişkili olsa

da.”

Haftalık kullanım için planlanan kablo yağlamasının 28 Ağustos'ta gerçekleştirildiği kaydedildi. Aylık kablo muayenesinin 1 Eylül'de yapıldığı kaydedildi, "Araştırmacılar buldu.

GPIAAF'a göre, “kablonun kırıldığı yeri bu incelemelerin hiçbiri sırasında görünmüyordu” ve bu aşamada, “trambolinin [kablo bağlantı noktası] yakınındaki görünür kısımdaki kırılmadan bir süre önce bir kablo anomalisi belirtisinin gözlemlenip gözlemlenmeyeceği sonucuna varmanın mümkün olmadığını” belirtti.

Carris, Glória asansörünün bakımını 20 yılı aşkın bir süredir bir servis sağlayıcısıyla sözleşme yaptı.

Bakım, kaza anında beş işçiden oluşan bir ekiple 2019'dan beri aynı şirket tarafından gerçekleştirilmektedir.

GPIAAF, “Şirkette 11 yıldan 8 aya kadar değişen deneyime sahip beş teknisyenin eğitim süreci, mevcut sözleşmeler kapsamında servis verilen çeşitli ekipmanlar hakkında teorik eğitim veya özel teknik kurslar kullanılmadan bir çalışma ortamında pratik bilginin aktarılmasına dayanmaktadır” diyor.

Bilgi “yıllar içinde Carris teknisyenlerinden servis sağlayıcının yöneticilerine ve sırayla onlardan aktarıldı.”

Güncelleme yok

Carris tarafından tasarlanan yürütme prosedürleri (standartlar) “uzun yıllardır güncellenmemiştir ve servis sağlayıcı, füniküller hakkında uzmanlaşmış teknik bilgiye ve bakım eylemlerini operasyonel gerçekliğe uyarlama araçlarına sahip gerekli mühendislik personeline sahip değildir

.”

GPIAAF, “Bakım hizmeti sağlayıcısının teknik personeli, Carris denetimi tarafından gerçekleştirilen işi gerçekleştirmenin belirli yöntemine ilişkin işçilere herhangi bir rehberlik veya denetim sağlamaz” diye vurguluyor.

Sağlayıcının kalite sistemi ayrıca “ağırlıklı olarak işyerinde sağlık ve güvenlik konularına odaklanan bakım faaliyetlerine odaklanarak zayıflıkların belirlenmesini veya iyileştirme fırsatlarının belirlenmesini” sağlamaz.