Bij het ongeval met de kabelbaan Glória, dat op 3 september plaatsvond, vielen 16 doden en ongeveer twee dozijn gewonden, waaronder Portugezen en buitenlanders van verschillende nationaliteiten.

In het voorlopige ongevallenrapport stelt het Bureau voor preventie en onderzoek van ongevallen in de luchtvaart en de spoorwegen(GPIAAF) dat de inspecties die gepland waren voor de dag van het ongeval "geregistreerd staan als zijnde uitgevoerd, hoewel er aanwijzingen zijn dat ze niet zijn uitgevoerd binnen de op het bijbehorende logboek aangegeven tijdsperiode".

"Tijdens de werking van de lift observeerde een medewerker van de dienstverlener de voertuigen en sprak verschillende keren met de remvoerders", aldus het onderzoek, waarbij wordt gewezen op het bestaan van een dagelijks, wekelijks, maandelijks en halfjaarlijks onderhoudsplan.

Volgens de onderzoekers werd "hoewel de contractueel vastgelegde en geplande onderhoudswerkzaamheden als voltooid werden geregistreerd in een speciaal registratiesysteem, waartoe Carris rechtstreeks toegang heeft, het bewijs verzameld dat deze registratie niet overeenkomt met de werkelijk uitgevoerde taken".

"Er is bewijs dat kritieke taken op een niet-gestandaardiseerde manier worden uitgevoerd met ongelijksoortige uitvoerings- en validatieparameters", aldus het voorlopige rapport.

Geen kabelwaarneming

De GPIAAF rapporteert dat op de dag van het ongeval en de dag ervoor de kabel niet werd geobserveerd in de put en dat dit ook niet werd gedekt door de onderhoudsprocedures, "hoewel het bericht tegenstrijdig is met betrekking tot dit specifieke aspect".

"De kabelsmering, gepland voor wekelijks gebruik, is geregistreerd als zijnde uitgevoerd op 28 augustus. De maandelijkse kabelinspectie is geregistreerd als uitgevoerd op 1 september", ontdekten de onderzoekers.

Volgens GPIAAF "was de plaats van de kabel waar hij brak niet zichtbaar tijdens een van deze inspecties", waarbij werd opgemerkt dat het in dit stadium niet mogelijk is om te concluderen "of er enige tijd voor de breuk in het zichtbare deel in de buurt van de trampoline [kabelbevestigingspunt] al dan niet een indicatie van een kabelafwijking had kunnen worden waargenomen".

Carris besteedt het onderhoud van de Glória lift al meer dan 20 jaar uit aan een dienstverlener.

Het onderhoud wordt sinds 2019 uitgevoerd door hetzelfde bedrijf, met een team van vijf werknemers ten tijde van het ongeval.

"Het opleidingsproces voor de vijf technici, met ervaring variërend van 11 jaar tot 8 maanden bij het bedrijf, is gebaseerd op de overdracht van praktische kennis in een werkomgeving, zonder gebruik te maken van theoretische opleidingen of specifieke technische cursussen over de verschillende apparatuur die onder de huidige contracten wordt onderhouden", aldus de GPIAAF.

De kennis "is in de loop der jaren overgedragen van Carris-technici op de uitvoerders van de dienstverlener, en van hen op hun beurt."

Geen updates

De uitvoeringsprocedures (normen), ontworpen door Carris, "zijn al vele jaren niet bijgewerkt en de dienstverlener beschikt ook niet over het benodigde technische personeel met gespecialiseerde technische kennis van kabelspoorwegen en de middelen om onderhoudswerkzaamheden te ontwikkelen, bij te werken en aan te passen aan de operationele realiteit."

"Het technisch personeel van de aanbieder van onderhoudsdiensten geeft geen richtlijnen aan de werknemers en houdt geen toezicht op de specifieke methode voor het uitvoeren van de werkzaamheden, die worden uitgevoerd door Carris inspectie," benadrukt de GPIAAF.

Het kwaliteitssysteem van de leverancier garandeert ook niet de "identificatie van zwakke punten of de identificatie van mogelijkheden voor verbetering met een focus op zijn onderhoudsactiviteiten, voornamelijk gericht op gezondheids- en veiligheidskwesties op het werk."