תאונת הרכבל גלוריה, שהתרחשה ב -3 בספטמבר, גרמה ל -16 הרוגים וכשני תריסר פצועים, כולל אזרחים פורטוגזים וזרים בני לאומים שונים.

בדוח התאונות המקדים קובע המשרד למניעת ותאונות מטוסים ורכבות (GPIAAF) כי הבדיקות המתוכננות ליום התאונה "נרשמות כבוצעו, אם כי ישנן עדויות לכך שהן לא בוצעו בפרק הזמן המצוין בגיליון היומן המתאים."

"במהלך הפעלת המעלית, עובד מספק השירות צפה ברכבים ושוחח עם הבלמים בכמה הזדמנויות", נכתב בחקירה וציין קיומה של תוכנית תחזוקה יומית, שבועית, חודשית וחצי שנתית.

לדברי החוקרים, "למרות שפעולות התחזוקה שנקבעו בחוזה ומתוכננות נרשמו כהושלמו במערכת הקלטה ייעודית, שאליה יש לק אריס גישה ישירה, נאספו ראיות לכך שרשומה זו אינה תואמת את המשימות שבוצעו בפועל."

"ישנן עדויות למשימות קריטיות המתבצעות באופן לא סטנדרטי עם פרמטרי ביצוע ואימות שונים", נכתב בדו"ח הראשוני.

אין תצפית בכבלים

ה- GPIAAF מדווח כי ביום התאונה ויום קודם לכן הכבל לא נצפה בבור, וגם זה לא כוסה על ידי נהלי התחזוקה, "אם כי ההודעה סותרת ביחס להיבט ספציפי זה

."

"שימון הכבלים, המתוכנן לשימוש שבועי, נרשם כבוצע ב -28 באוגוסט. בדיקת הכבלים החודשית נרשמת כבוצעה ב -1 בספטמבר", מצאו החוקרים.

על פי GPIAAF, "מיקומו של הכבל בו נשבר לא נראה במהלך אף אחת מהבדיקות הללו", וציין כי בשלב זה לא ניתן להסיק "האם ניתן היה לראות אינדיקציה כלשהי לאנומליה בכבלים זמן מה לפני השבירה בחלק הגלוי ליד הטרמפולינה [נקודת חיבור כבל].

קאריס חוזה תחזוקה של מעלית Glória לספק שירותים במשך למעלה מ -20 שנה.

תחזוקה מבוצעת על ידי אותה חברה מאז 2019, עם צוות של חמישה עובדים בזמן התאונה.

"תהליך ההכשרה של חמשת הטכנאים, עם ניסיון שנע בין 11 שנים ל -8 חודשים בחברה, מבוסס על העברת ידע מעשי בסביבת עבודה, ללא שימוש בהכשרה תיאורטית או קורסים טכניים ספציפיים על הציוד השונה שמטופל בחוזים שוטפים", אומר ה- GPIAAF.

הידע "הועבר לאורך השנים מטכנאי קאריס למבצעים של ספק השירות, ומהם בתורם".

אין עדכונים

נהלי הביצוע (תקנים), שתוכננו על ידי קאריס, "לא עודכנו במשך שנים רבות, וגם לספק השירות אין את הצוות ההנדסי הדרוש בעל ידע טכני מיוחד ברכבלים והאמצעים לפיתוח, עדכון והתאמת פעולות תחזוקה למציאות התפע

ולית."

"הצוות הטכני של ספק שירותי התחזוקה אינו מספק הדרכה לעובדים או פיקוח בנוגע לשיטה הספציפית לביצוע העבודה, המתבצעת על ידי פיקוח קריס", מדגיש ה- GPIAAF.

מערכת האיכות של הספק גם אינה מבטיחה "זיהוי חולשות או זיהוי הזדמנויות לשיפור תוך התמקדות בפעילות התחזוקה שלה, המתמקדת בעיקר בנושאי בריאות ובטיחות בעבודה."