В результате аварии фуникулера Glória, произошедшей 3 сентября, погибли 16 человек и около двух десятков получили ранения, в том числе португальцы и иностранцы разных национальностей.

В предварительном отчете о происшествии Управление по предотвращению и расследованию авиационных и железнодорожных происшествий(GPIAAF) указывает, что проверки, запланированные на день происшествия, "зарегистрированы как проведенные, хотя есть доказательства того, что они не были проведены в течение периода времени, указанного в соответствующем журнале".

"Во время работы лифта работник обслуживающей организации несколько раз наблюдал за транспортными средствами и разговаривал с тормозными машинами", - говорится в расследовании, отмечая наличие ежедневного, еженедельного, ежемесячного и полугодового плана технического обслуживания.

По словам следователей, "хотя предусмотренные контрактом и запланированные действия по техническому обслуживанию фиксировались как выполненные в специальной системе записи, к которой у Карриса был прямой доступ, были собраны доказательства того, что эти записи не соответствуют фактически выполненным задачам".

"Имеются свидетельства того, что критически важные задачи выполнялись нестандартным образом с несоответствующими параметрами выполнения и проверки", - говорится в предварительном отчете.

Отсутствие наблюдения за кабелем

GPIAAF сообщает, что в день аварии и накануне кабель не был замечен в шахте, и это не было предусмотрено процедурами технического обслуживания, "хотя уведомления противоречат друг другу в отношении этого конкретного аспекта".

"Смазка кабеля, запланированная на еженедельное использование, зарегистрирована как выполненная 28 августа. Ежемесячный осмотр кабеля записан как выполненный 1 сентября", - установили следователи.

По словам GPIAAF, "местоположение троса, где он оборвался, не было видно ни во время одной из этих проверок", отметив, что на данном этапе невозможно сделать вывод о том, "можно ли было заметить какие-либо признаки аномалии троса за некоторое время до обрыва в видимой части возле батута [место крепления троса]".

Компания Carris заключила контракт на техническое обслуживание лифта Glória с поставщиком услуг на протяжении более 20 лет.

С 2019 года техническое обслуживание выполняет одна и та же компания, а на момент аварии в ней работало пять человек.

"Процесс обучения пяти техников с опытом работы в компании от 11 лет до 8 месяцев основан на передаче практических знаний в рабочей обстановке, без использования теоретической подготовки или специальных технических курсов по различным видам оборудования, обслуживаемого в рамках текущих контрактов", - говорится в сообщении GPIAAF.

Эти знания "передавались на протяжении многих лет от технических специалистов Carris исполнителям услуг, а от них, в свою очередь, - исполнителям".

Без обновлений

Процедуры выполнения (стандарты), разработанные компанией Carris, "не обновлялись в течение многих лет, и у поставщика услуг нет необходимого инженерно-технического персонала, обладающего специальными техническими знаниями о фуникулерах и средствами для разработки, обновления и адаптации действий по техническому обслуживанию к реальным условиям эксплуатации".

"Технический персонал поставщика услуг по техническому обслуживанию не дает никаких указаний рабочим и не осуществляет надзор за конкретными методами выполнения работ, которые выполняются инспекцией Carris", - подчеркивает GPIAAF.

Система качества провайдера также не обеспечивает "выявление слабых мест или определение возможностей для улучшения с акцентом на деятельность по техническому обслуживанию, в основном на вопросы здоровья и безопасности на рабочем месте".