L'incidente della funicolare Glória, avvenuto il 3 settembre, ha provocato 16 morti e circa due dozzine di feriti, tra cui portoghesi e stranieri di varie nazionalità.

Nel rapporto preliminare sull'incidente, l'Ufficio per la prevenzione e l'investigazione degli incidenti aerei e ferroviari(GPIAAF) afferma che le ispezioni programmate per il giorno dell'incidente "sono registrate come effettuate, anche se vi sono prove che non sono state eseguite entro il periodo di tempo indicato sul relativo registro".

"Durante il funzionamento dell'ascensore, un operaio del fornitore di servizi ha osservato i veicoli e parlato con i frenatori in diverse occasioni", si legge nell'indagine, che sottolinea l'esistenza di un piano di manutenzione giornaliero, settimanale, mensile e semestrale.

Secondo gli investigatori, "sebbene le azioni di manutenzione contrattualmente previste e pianificate venissero registrate come completate in un sistema di registrazione dedicato, al quale Carris ha accesso diretto, sono state raccolte prove del fatto che questo registro non corrisponde alle attività effettivamente svolte".

"Ci sono prove che i compiti critici sono stati eseguiti in modo non standardizzato con parametri di esecuzione e convalida diversi", si legge nel rapporto preliminare.

Nessuna osservazione dei cavi

La GPIAAF riferisce che, il giorno dell'incidente e il giorno precedente, il cavo non era stato osservato nella fossa, né era previsto dalle procedure di manutenzione, "sebbene l'avviso sia contraddittorio su questo aspetto specifico".

"La lubrificazione del cavo, prevista settimanalmente, è registrata come eseguita il 28 agosto. L'ispezione mensile dei cavi è registrata come eseguita il 1° settembre", hanno rilevato gli investigatori.

Secondo il GPIAAF, "la posizione del cavo in cui si è rotto non era visibile durante nessuna di queste ispezioni", osservando che, in questa fase, non è possibile concludere "se qualche indicazione di un'anomalia del cavo possa essere stata osservata o meno qualche tempo prima della rottura nella parte visibile vicino al trampolino [punto di attacco del cavo]".

Carris ha appaltato la manutenzione dell'ascensore Glória a un fornitore di servizi per oltre 20 anni.

La manutenzione è stata eseguita dalla stessa azienda dal 2019, con una squadra di cinque lavoratori al momento dell'incidente.

"Il processo di formazione dei cinque tecnici, con un'esperienza che va da 11 anni a 8 mesi presso l'azienda, si basa sul trasferimento di conoscenze pratiche in un ambiente di lavoro, senza l'utilizzo di una formazione teorica o di corsi tecnici specifici sulle varie apparecchiature servite nell'ambito dei contratti in corso", afferma il GPIAAF.

Le conoscenze "sono state trasmesse nel corso degli anni dai tecnici Carris agli esecutori del fornitore di servizi, e da questi a loro volta".

Nessun aggiornamento

Le procedure di esecuzione (standard), progettate da Carris, "non sono state aggiornate da molti anni, né il fornitore di servizi dispone del personale ingegneristico necessario con conoscenze tecniche specializzate sulle funicolari e dei mezzi per sviluppare, aggiornare e adattare le azioni di manutenzione alla realtà operativa".

"Il personale tecnico del fornitore di servizi di manutenzione non fornisce alcuna guida agli operai o supervisione per quanto riguarda il metodo specifico di esecuzione del lavoro, che viene eseguito dall'ispezione Carris", sottolinea il GPIAAF.

Il sistema di qualità del fornitore non garantisce inoltre "l'identificazione dei punti deboli o l'individuazione delle opportunità di miglioramento con particolare attenzione alle attività di manutenzione, soprattutto per quanto riguarda le questioni di salute e sicurezza sul lavoro".